Intern analyserapport etter hendelsen på Follobanen

Nederst i saken finner du rapportene som du kan laste ned.

Vår analyserapport etter hendelsen på Follobanen redegjør for hendelsesforløp, direkte og bakenforliggende årsaker, og anbefaler tiltak basert på funnene. Det utarbeides alltid en intern analyserapport etter større hendelser der hensikten er å finne læringspunkter og tiltak, som skal bidra til å hindre at lignende hendelser skjer igjen.

– Rapporten er skrevet av Bane NORs egen enhet for undersøkelse- og analyse. Den skal bidra til læring og forbedring, og en åpen og god sikkerhetskultur, sier Henning Bråtebæk, konstituert konsernsjef i Bane NOR.

Rapporten baserer seg på intervjuer med 43 personer fra flere enheter i Bane NOR, og ble ferdigstilt 27. april. Vi har i etterkant jobbet med vurdering av tiltak for å svare ut anbefalingene. PwC, som er engasjert av Bane NORs styre, samt Implement Consulting Group, som er engasjert av Samferdselsdepartementet, gjør eksterne vurderinger av hendelsen på Follobanen. Begge selskapene har fått tilgang til våre interne analyserapport, og begge selskapene har gjennomført samtaler med flere personer hos oss.

De tre ulike analysene er basert på noe ulik mandat. PwC og Implement Consulting Group’s rapporter er forventet ferdigstilt i slutten av juni.

Direkte årsak og organisatorisk læring 

Vi har tidligere formidlet de utløsende årsakene til at Follobanen ble stengt. I rapporten har undersøkelsesenheten kommet fram til samme konklusjon. Årsaken til stansen var elektrisk varmgang i kabelskjøter som ble oppdaget grunnet overslag på en isolator. 

Det er usikkert om en lengre testperiode før åpning ville ha avdekket svakheten i skjøtene. Hvis det ikke hadde oppstått en vannlekkasje som førte til overslag, mener undersøkelsesgruppen at banen kunne vært i drift lenge før svakheten i skjøtene ville skapt utfordringer. 

Gruppen anser mangler i utførelse av skjøter og endeavslutninger, samt vanndrypp over isolator, som de utløsende årsakene til at banen måtte stenge.

Samtidig avdekker rapporten også andre funn. Disse kan ikke nødvendigvis knyttes direkte til stengingen, men de kan bidra til læring for fremtidig prosjektgjennomføring i Bane NOR. Herunder kontraktsform, ferdigstillelse av prosjekt og viktigheten av et godt testregime. Undersøkelsen viser også hvor viktig det er å ha tilstrekkelig tid til en systematisk overtagelse fra prosjekt til drift. 

- Vi har flere forbedringspunkter. Særlig gjelder dette internt samarbeid og kvalitetssikring av våre prosjekter. Rapporten peker på både direkte tekniske feil og organisatoriske forhold. Nå er vi i gang med å få på plass tiltak som skal svare på anbefalingene. Noen har vi satt i gang og andre er i planleggingsfasen, sier Bråtebæk. 

De tekniske funnene 

Vann i tunneltaket dryppet ned og kortsluttet strømanlegget, før det automatisk koblet seg på igjen. Dette skjedde gjentatte ganger, men ble ikke oppdaget de dagene banen var i drift.

Sannsynligvis har fukt i en skjøt mellom to betongelementer, ført til vanndrypp fra tunneltaket ned på en isolator i anlegget for togenes kjørestrøm. Vannet var alkalisk (høy PH), fordi det fikk en annen kjemi da det var i kontakt med injeksjonsmasse som er sprøytet inn for tette fjellet bak betongelementene. Da vanndråpene tørket, ble salt liggende på isolatoren. Fordi salt leder strøm, førte dette til overslag og lysbue over isolatoren.

Skepsis til valgte løsning

Undersøkelsesgruppen erfarer en skepsis i Bane NOR til løsningen som ble valgt på Follobanen, med jording av kabelskjerm i begge ender. Dette er en løsning som ikke er vanlig på jernbanen i Norge.

Det hevdes at den stoppende feilen sannsynligvis ikke hadde skjedd hvis det var valgt en løsning med jording i en ende og ut-isolering i den andre, slik som er vanlig ellers i jernbaneinfrastrukturen. Denne påstanden anses som riktig, men det betyr ikke at den prosjekterte og bygde løsningen ikke var riktig prosjektert og kunne fungert.

Undersøkelsesgruppen er av den oppfatning at anlegget skulle ha fungert som tiltenkt hvis kabelskjøter og endeavslutninger var korrekt og tilfredsstillende utført. Da skulle kablene tålt den kortslutningsstrømmen som skjedde. Teknisk regelverk tillater løsninger med jording av kabelskjerm i begge ender, men slik løsning krever at aluminiums-laminatet er utført med riktig kvalitet. 

Kort tid etter åpningen tålte ikke Follobanen lenger påkjenningene etter gjentatte overslag. Det oppsto varmgang i kablene som førte til røyk og brann i strømforsyningsanlegget. Feilen førte til at Follobanen ble stengt, og måtte gjennom omfattende feilsøking- og feilrettingsarbeid i nærmere tre måneder. 

De organisatoriske og kulturelle funnene

Undersøkelsesenheten har også gjort funn som ikke knyttes til direkte til stengingen av banen, men som er viktige forbedrings- og læringspunkter. 
Et av de bakenforliggende punktene som kommer fram i rapporten er tidspress. Utbyggingen var forsinket og etter flere utsettelser ble 11. desember 2022 satt som endelig åpningsdato for Follobanen. For å rekke dette måtte entreprenøren overlevere en ferdig Blixtunnel før november.

Ifølge undersøkelsesgruppen ble åpningsdatoen opplevd som «udiskutabel» i Follobaneprosjektet. Både fordi en ny ruteplan for togtrafikken 2023 skulle innføres samme dag, men også fordi vi var bekymret for at enda en utsettelse ville føre til store forsinkelser og et stort tillitstap hos myndigheter, togselskaper og de reisende.

Manglende ansvarsfordeling og opplæring

«Natten før åpning pågikk det sortering av alarmer og falske alarmer», står det i rapporten. Dette var blant annet falske alarmer om feil og alarmer som varslet om åpne dører. Uklare ansvarsforhold internt i Bane NOR førte til at ingen tok ansvar for enkelte av alarmene. Vi manglet en klar strategi for hvem som skulle følge opp hva. 

Da Follobanen var ferdig, skulle strekningen dessuten overføres internt i Bane NOR fra utbyggingsprosjektet til divisjonen med ansvar for daglig drift av jernbanen. De ønsket seg mer tid til å bli kjent med anlegget, og få oversikt og forståelse for anlegget som de skal drifte og vedlikeholde.

I rapporten pekes det også på tilfeller av uenighet, manglende forståelse og samspill internt mellom prosjektet og driftsdivisjonen.

Anbefalinger og tiltak

Undersøkelse- og analyseenheten kommer med anbefalinger de mener Bane NOR bør innføre. Dette gjelder blant annet å vurdere om det er behov for krav til kontroll av arbeidet som gjøres med kabler, formaliserte krav til hva som skal testes før åpningen av ny jernbane, og tydelige føringer for hvilke alarmer vi trenger i tunnel og hvem som skal håndtere dem.

Det anbefales også å vurdere spesifiseringsgrad på tekniske og kvalitetsmessige krav til entreprenør, og at dette legges inn i kontrakten. Det foreslås tiltak for å bedre samarbeidet internt i Bane NOR og å øke kapasiteten og styrke kompetansen om nye anlegg blant de som drifter jernbanen.

Analyserapporten inneholder 13 anbefalinger (A-M). Nedenfor er anbefalingene og foreløpige tiltak beskrevet.

Anbefaling A, B og C

«Det anbefales å vurdere hvordan man best kan sikre at kabelskjøter og endeavslutninger i høyspenningsanlegg er utført på en tilfredsstillende måte. Det bør vurderes om de bør inn som egne objekt i Bane NORs interne system «Banedata» og om det bør håndteres på en lignende måte som skinnesveising, med dokumentasjon på:

• Hvordan arbeidet er utført, av hvem og hvilke utstyrt/løsning som er benyttet
• Lokasjon, type, evt. annen informasjon relevant for feilsøking og feilretting

Det anbefales videre å vurdere om det er andre objekttyper som også bør tilknyttes en oppfølging eller kvalitetskontroll, samt vurdere hvordan man kan sikre seg at det utføres fagmessig godt nok arbeid på disse objektene, og vurdere tilstrekkelig kapasitet i prosjektorganisasjonen til å overvære nødvendig arbeid».

Tiltak A-C

Videreutvikle eksisterende prosess med krav til utførelse og testing av kontaktledning, samt metodikk for god risikobasert kvalitetskontroll, også for øvrige objekter som kabelskjøter og endeavslutninger.

Anbefaling D

«Det anbefales å i større grad formalisere pålegg fra driftsleder med tilhørende oppfølging. Follobaneanlegget ble overtatt uten endring, og prosjektet valgte å løse det ved å ytterligere dokumentere at håndteringen av indusert strøm i kabelskjerm var tilstrekkelig»».

Tiltak D

Sikre at pålegg fra driftsleder blir lagt inn i Bane NORs prosjektstyringsverktøy, for å sikre systematisk oppfølging. Pålegg skal legges inn som egen «sakstype» i verktøyet, og kan dermed ikke lukkes før det er behandlet.

Anbefaling E og F

«Det anbefales å formalisere krav til testing av jernbanetekniske anlegg, og formalisere hvilke av disse testene som er nødvendige før overtagelse av et anlegg.
Det anbefales å vurdere behovet for å øke/etablere egen fagkompetanse for testing av anlegg».

Tiltak E og F

Sammenstille og formalisere kravene i et samlet system og videreutvikle en prosess med krav til utførelse og testing av kontaktledning, samt metodikk for god risikobasert kvalitetskontroll.

I tillegg skal elkraftmiljøet gå gjennom krav, rutiner og prosesser innen planlegging, bygging og idriftsetting av Bane NORs kontaktlednings -og elkraftanlegg for å sikre kontroll for hver av de nevnte fasene.

Arbeidet går ut på å ta en stegvis gjennomgang av dagens praksis med krav, rutiner og prosesser - fra planlegging, bygging, til kontroll - for å avdekke og teste den faglige kontrollen og etterprøvbarheten for det som bygges og driftsettes. 

Anbefaling G og H

«Det anbefales å vurdere om det det er hensiktsmessig med automatisk gjeninnkobling av brytere i tunnelanlegg eller andre mer «skjermede» strekninger. I tillegg bør det vurderes om det er særskilte rutiner eller varslinger som bør følges ved utkoblinger av vern i tunneler».

Tiltak G-H

Vurdere bruk av gjeninnkobling og varsling ved gjeninnkobling i tunneler, slik som det gjøres på anlegg ute/i fri linje. 

Anbefaling I og J

«Det anbefales å utarbeide tydeligere krav som gir føringer for hvilke alarmer Bane NOR trenger for å drifte anlegg og hvordan alarmene skal håndteres. Strategien bør også inkludere rolle og grensnitt mellom ulike avdelinger i Bane NOR. 
Det anbefales å forankre behov og ønsker om alarmer og signaler med driftsorganisasjonen i planleggingsfasen av et prosjekt».

Tiltak I-J

Det utarbeides en alarmstrategi med retningslinjer for kravstilling og håndtering. Dette skal behovsprøves. Driftsansvarlig som tar over anlegget skal legge føringer i bestillingene.

Anbefaling K

«Det anbefales å vurdere om utvalgte styringsdokumenter bør utvides med ytterligere sjekkpunkter eller kriterier som må være på plass før overtagelse. Dette for å gi en beslutningsstøtte for når anlegget ikke møter de kriterier som er tilstrekkelig for overtagelse, og hvem som skal varsles ved utfordringer med tilstand ved overtagelse».

Tiltak K

Krav til standardisering og strukturering av informasjon i modeller og i prosjektene er i gang. Dette skal bidra til forenklet prosjektutvikling, drift og vedlikehold.

Anbefaling L

«Det anbefales at fremtidige totalentrepriseprosjekter detaljerer og spesifiserer jernbaneteknikken tilstrekkelig, for å sikre samsvar mellom bygget anlegg og Bane NORs forventninger og behov. Teknisk Regelverk er ment som et minimumskrav, og åpner opp for løsninger som ikke nødvendigvis Bane NOR forventer.

Produktgruppestrategien bør også legges til grunn for å i størst mulig grad sikre standardiserte løsninger med de fordelene det gir på opplæringsbehov, lager/reservedeler og kompatibilitet med eksisterende systemer».

Tiltak L

Gjennomgang av maler og veiledere for å sikre at det blir gjort riktige vurderinger tilpasset hver enkelt kontrakt. Definere hva som er absolutte krav vs hva som kan innoveres. 

Anbefaling M

«Det anbefales å gi tilstrekkelige ressurser til prosjekt og/eller drift og vedlikeholdsorganisasjonen til at de kan ha representanter inne i prosjektet, og delta i prosjektgjennomføringen. Hvorpå disse ressursene kan tilbakeføres til drift- og vedlikeholdsorganisasjonen med den erfaringen og kompetansen prosjektgjennomføringen har tilført».

Tiltak M

Det planlegges å etablere et overtagelsesteam for å sikre samspillet mellom prosjektet og driftsorganisasjonen.